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农村留守儿童生活方式调查问卷表

更新时间:2016-11-5:  来源:毕业论文

农村留守儿童生活方式调查问卷表 本问卷纯粹用于课题研究,不用于任何商业用途,不会泄露您的个人隐私,请放心填写。谢谢合作。
请在以下符合您情况的选择项上打“√”。

一、留守儿童基本信息
1、您的性别:(1)男    (2)女
2、您的年龄:          
3、您从几岁开始被留守:          
4、您父母的外出地:                
5、父母多久回家一次:              
二、监护人基本信息
1、您的监护人是:本文来自六/维(论"文?网,毕业论文 www.lwfree.cn
(1)父亲        (2)母亲       (3)祖父母、外祖父母             
(4)兄弟姐妹    (5)其他亲友
2、监护人性别:
(1)男          (2)女
3、监护人年龄:
(1)20——30    (2)31——50     (3)51——70
(4)71以上      (5)其他       
4、您与监护人的亲近程度:
(1)非常亲近,无所不谈 (2)一般,有共同话题
(3)几乎没有共同话题   (4)只是借住在监护人家,不亲近
三、生活方式
1、您对日常饮食满意吗?
(1)非常满意    (2)基本满意     (3)不满意
2、监护人是否征求您对饮食的意见?
(1)是            (2)否
3、您的日常饮食中是否有牛奶、新鲜水果? 
(1)经常有        (2)偶尔有     (3)几乎没有
4、您是否能按时吃饭?
(1)每天都能      (2)一般情况下可以
(3)有时不能      (4)经常不能
5、您平时是否从事家务或农务?
(1)每天做家务  (2)农忙时会做农务(3)经常做家务农务
(4)偶尔帮忙做家务(5)几乎不做
6、您在做家务农务时受过伤吗?
(1)受过          (2)没受过
7、您的学习成绩在班级中的排名:
(1)上等          (2)中上等     (3)中等      
(4)中下等        (5)下等
8、您喜欢学习吗:
(1)喜欢          (2)不喜欢
9、您更喜欢与留守儿童还是非留守儿童交朋友:
(1)留守儿童      (2)非留守儿童
10、您最好的朋友是:
(1)父母          (2)监护人           (3)老师
(4)同班同学      (5)居住较近的同伴   (6)其他        
11、监护人是否知道您最好的朋友的姓名?
(1)知道          (2)不知道
12、监护人是否知道您最好的朋友的住址?
(1)知道          (2)不知道
13、您每天的零花钱数量:
(1)没有零花钱    (2)1元以下          (3)1——2元  
(4)2——5元     (5)5——10元         (6)10元以上
14、您的零花钱经常用来:
(1)买零食        (2)买文具            (3)买衣服
(4)打游戏        (5)其他            
15、您的课余娱乐方式:
(1)在家看电视    (2)与同伴玩耍
(3)上网、打游戏  (4)其他              
16、您是否喜欢与人交谈?
(1)非常喜欢      (2)比较喜欢  
(3)一般          (4)不喜欢
17、您遇到困难时首先想要怎么做?
(1)交给别人帮忙处理 (2)先放到一边暂时不做处理(3)想办法解决
18、通常父母隔多久和你联系一次?
(1)一周以内      (2)一周到一个月 
(3)不固定        (4)不联系或很少联系3570

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