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医疗保险基金面临的问题及对策

更新时间:2015-1-31:  来源:毕业论文
医疗保险基金面临的问题及对策
摘要:随着医疗改革不断的深入,医疗保险覆盖率不断增加。医疗保险基金在运行过程中暴露出了一些问题,原有的管理方式已经不能适应客观事实的改变,使得医保基金的运行面临风险。面对这种情况,本文通过对医疗保险基金运行过程中的问题进行分析,提出了提高医保基金统筹层次;健全医保基金监测机制;完善医保报销目录,加强医疗服务监督检查;制定和完善相关法律,加大医保的宣传力度;加强信息化建设等相关建议,以期对医保基金管理起到积极作用。
  关键词:医疗保险  基金管理  问题  对策
  医疗保险基金是我国医疗保险运行的物质基础,也是医疗保险政策可持续的根本保障。完善基金的使用与管理体制,使医保基金的运行更加科学合理,提高使用效率,保障基金运行安全,是医疗保险制度可持续发展的必然要求。随着医疗保险制度的不断改革,同时面临着人口老龄化、医疗技术不断进步、道德风险加剧、支付方式落后、信息化建设不足等客观事实,医疗保险基金运行中存在的问题不断显现,严重影响了基金的安全与使用效率。在新时期的背景下,本文通过对医疗保险基金运行过程中的问题进行分析,结合现实情况寻求解决问题的宏观对策。
  1.医疗保险基金运行中的问题
  1.1医疗保险基金筹资不足
  在基金收缴方面,筹资问题主要体现在保费的少缴、拖欠现象比较严重,参保率也不高。很多用人单位为了追求自身的经济利益,按照最低工资标准或者少报职工实际工资的方式,压低缴费基数,从而减少医疗保险基金缴纳[1]。企业临时职工为了增加个人收入,拒绝缴纳保险。这两种手段出去对经济利益的追求少缴或者不缴纳保险费用,给医疗保险基金的筹集与管理带来了较大的难度,导致筹资不足的问题。
  1.2医疗保险费用增长过快
  我国医疗保险基金费用的快速增长,使得医疗保险的运行面临着巨大的压力。医疗保险基金支出的快速增长主要由两个原因:第一,人口老龄化导致参保人员结构性失衡。数据统计表明目前我国已经突破了国际公认的老龄化国家标准,随着老龄化比例的不断提高,在不久的将来我国即将提前到达“超龄社会”标准。一方面,退休老龄人口享有到达缴费年数不缴费、基金缴纳个人自付比例低等政策优惠,另一方面,退休人员的医疗费用远远高于青年群体,随着年龄的不断增长,慢性病和不可治愈疾病的患病率不断提高,医保基金将需要为其支付大量医疗费用。虽然现在每年的医保基金都存在结余,但是这两个方面对于医疗保险基金的消极作用将逐步扩大。人口老龄化带来的医疗费用增长对于医保基金结余的冲击将会越来越大,成为制约医保基金运行的重要问题。第二,我国医疗设备的水平不断提高,高值耗材、进口药物的使用同样也推动了保费支付的快速增长。2003年我国100万元以上医疗设备为2.25万台,2009年增至4.4万台。目前,国内部分医疗卫生机构在购置医用设备、引进医疗技术时不考虑自身的实际情况,存在过度追求技术新、配置高、功能全的现象,使得医疗资源不能有效利用,医保基金的经济效益与社会效益均得不到有效保证[2]。
  1.3道德风险不容小觑
  近些年来,出于对经济利益的追求,对于医保基金的骗取、套取现象十分严重。定点医疗机构的工作人员和医疗患者都存在寻租行为。一些定点医疗机构联合参保人员进行套取医保基金,形成医患合谋。这种行为造成了医疗保险基金的大量流失。他们往往通过冒名就医、伪造病例、挂床住院、变通病种、门诊转住院、虚开发票等手段故意延长其住院的时间,极大地影响了医疗设备的使用效率,部分医务人员通过修改将目录药品,恶意透支医疗保险费用。
  1.4支付方式落后
  在基金的支付方面,任何单一的付费的方式显然难以适应新局面,医疗机构人员又缺乏成本意识。部分地区实行医疗保险支付方式改革,根据实际情况制定医保基金的筹集比例与偿付标准,但是大量的工作牵制了医疗机构的精力,造成经费超支,医疗服务质量下降等问题,反而造成了医保基金的运行风险,没有达到支付方式改革的目的。同时,社会保险法中规定了医保基金先行支付的责任,但实际工作中面临着赔付易、追偿难的局面,最终还是要医保鉴金买单[3]。
  1.5信息化建设不足
  信息化建设在医疗保险运行中的作用尤为重要,关系到医保基金运行和管理中的效率和透明度。我国各地对于医疗保险软件的开发情况参差不齐,导致了医保基金信息无法统一。一是大大影响了医保基金的运行效率,对于医保基金统筹层次的提高产生负面影响。二是对医保报销的时间与准确率产生影响。尤其是在异地就医患者的报销问题上,各个地区医保系统中对于同一种疾病的代码不同,导致患者的利益无法得到保障。虽然国家对于医保系统信息化做出了巨大努力,但是医保基金系统的信息化程度仍然不足。
  2.改善医疗保险基金管理的建议
  2.1提高医保基金统筹层次
  在“分灶吃饭”的财政体制下,医保统筹层次越高,医保基金的内化功能越强,抗风险能力也就越强,医保制度的可持续性和稳定性也会提高。统筹与公平是医保制度发展的重要方向,要在基金的统筹中把握两个方面才能确保医保基金的使用效率。
  一是地域内统筹,目前我国大部分保险基金实行的是县级统筹,在医保制度建立之初,为降低管理难度,实行较低层次的统筹有利于制度的推广,但由于参保人员结构性失衡、管理成本及医疗费用不断增长、基金支付方式落后等因素导致了医保基金运行效率低、漏洞多、抗风险能力弱等问题,探讨实行医保基金的省市级统筹是大势所趋。地域统筹层次的提高,就是用统一、科学、高效的管理体制来代替将原有多地医保经办机构分管的管理体制。因此,首先应统一医保政策,科学合理地测算医保经费筹集与支出水平:其次应统一基金管理与经办服务,规范服务标准与管理报销流程;最后应划分权责,合理确定新统筹地区和原统筹地区的职权和责任,确保基金的运行效率[4]。这样既能提高医疗保险的经办能力,又保障了群众的切实利益。   二是制度内统筹。随着医改的不断深化,尤其是大病保险制度的逐步建立,如何使多种保障制度合理衔接成为基本医保制度的新问题。这其中就包括各种制度间的转换,患者的异地就医报销,筹资分配等诸多需要统筹设计和协调的问题。
  2.2健全医保基金监测机制,防范基金潜在风险
  建立医保基金监测机制,动态调整医保政策是完善医疗保险制度和优化决策过程的必然要求,也是制定和调整医疗保险费用支付方式与标准的基础[5]。因此要尽快建立完整的医保基金监测体系:通过确立医保指标,对医保指标进行管理,对其中的指标包括积极筹集、支出及介于趋势进行分析,设定警戒线。如果出现问题应该立即进行干预,一是动态调整医保经费收缴比例与偿付标准。二是针对违规行为进行追查,彻底化解基金风险。
  2.3完善医保报销目录,加强医疗服务监督检查
  结合医药科技发展现状,完善基本医保药品目录,持续增加疗效好、成本低的基本药物,加强对药品合理使用监测与经济学评价,推进普适性诊疗技术的开展,促进相关政策的落实[6]。加强对医疗服务行为的监管,一是根据各个地区和医疗部门的基本医疗服务协议规定,严格把关,对违规、超标问题给予处罚。同时针对“空挂床位”行为制定医保查房制度,制止和纠正冒名住院、违规住院。对于异地就医,转外就医的患者进行跟踪,对于可疑病例进行发票,病案等检查。同时,积极推行医保处方权、专家评审病案、监管前置等相关配套制度。
  2.4加强信息化建设
  信息化建设的发展对于医保基金的运行和管理都有着及其重要的作用。医保基金的管理部门应该普及医保基金系统,相关人员应该加强信息化学习。在一定区域内首先实现系统统一,建立标准化代码,使得基金管理系统操作的标准化。在同一系统平台实现各个级别的信息共享,实现信息透明化。随着医保基金统筹层次的不断提升,医保基金各个系统的衔接势在必行,这对于未来一段时间内的信息化建设提出了更高的要求。医保基金的信息化建设对于医保基金发展的重要性还体现在平衡资金方面,在医保基金的运行和投资中更好的保障基金安全,维护基金的可持续发展。
  2.5制定和完善相关法律,加大医保的宣传力度
  目前我国涉及医保基金管理的法律环境比较薄弱,一方面专门的相关法律法规缺失导致管理者对医疗保险基金管理中出现的问题束手无策。另一方面政策执行力弱,对具体细节和惩罚缺乏具体表述,可操作性差,实效性不高。为此,建议相关部门尽快出台《社会保险基金监管条例》,使得医保基金能够在各个环节有法可依,确保基金安全。 http://www.lwfree.cn/
  加强宣传一方面是针对经办机构和医疗机构人员,使其熟练掌握医保规章制度。确立医保基金这根“高压线”绝不能触碰的观念,建立思想观念的第一道防线。另一方面加大对参保人员的政策宣传力度,让他们确立因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的思想。
  参考文献:
  [1]罗健,郭文.我国医疗保险基金面临的问题及对策[J].湖南师范大学社会科学学报,2014,43(4):84-88
  [2]钱英,羊月祺.我国大型医用设备管理现状及发展趋势研究[J].医疗卫生装备,2011,32(7):115-116,118.
  [3]刁海华.关于对医疗保险基金监管的几点思考[J].经营者管理.2014,7: 60.
  [4]董丹丹,孙纽云,孙冬悦等.医保基金有效使用:风险管理,国际经验与政策建议[J].中国卫生政策研究,2013,6(1):21-27.
  [5]吴晓峰.德国医疗保险制度改革[J].国外医学卫生经济分册,2000, 17(3):97-103.
  [6]蔡跃进.居民医疗保险:从试点走向完善[J].中国劳动,2008(7):10.
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