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伤寒杂病论读后感

更新时间:2010-5-11:  来源:毕业论文

伤寒杂病论读后感
 初看《伤寒杂病论》,是在二十年前,听我祖父说,中医的最高境界就是学懂伤寒,于是我开始看这个书,初看几天,觉得一头雾水,没有任何感觉。去问我祖父:这个书到底能不能学懂?祖父答:世人学经典的不少,学懂的不多,要是在最初期不懂就不学了,以后你看病最多只能是个半瓶醋!要么就坚持下去,要么从此不要再学中医!

  接下来的时间,硬着头皮把伤寒从头到尾过了一遍,虽然这样看过一遍,其实对这个书的理解是微乎其微的,也就是知道几个熟悉点方子可以治什么样的病,也只是留下个大体的印象而已。此后的时间,一般是每年把《伤寒杂病论》看上一遍,随着次数的增多,对这个书的感觉就不同了,我看书从来没什么记忆,特别是不理解的东西,脑子中一片空白。后来看一些其它书,发现许多作者对伤寒推崇备至。这使我不得不重新认识这个书的价值。

  家中传下来的书,以前有四大竹箱,其中医书占大半,以前本草类的书看得最多,也跟着民间医生学了些草药单方的用法,他们的话让我对伤寒也另眼相看,他们都说用单方是因为药力大,病看准了,用了就有效,但不是什么病都能治的。问题出在什么地方呢?他们回答:因为学不懂伤寒,这倒不是谦虚,而是确实不能深入理解伤寒。

  随着时间的流逝,对伤寒的认识也进一步加深,特别是自己上了临床,更是对此深有感触,发现真正有益于临床的书不多,而《伤寒杂病论》就是其中的典范。

  对于学习伤寒,我觉得首先要把握一个纲领,也就是要知道伤寒是一部什么书。伤寒是一部中医临床著作,就不用赘述了,有人提出,说古代的伤寒,与现今看到的病不是一回事,所谓古方今病两不相能;还有人说,伤寒只论述了“寒”邪所致的病,其它病邪,特别是“温”邪所致的病,不包括在其中。真是这样的吗?绝对不是!以我粗浅的看法,《伤寒杂病论》是一部大匠之作,所谓大匠示人规距,不示人以巧。运用之妙,存乎一心。书中记录的内容,是作者对临床的理解,包含了中医理论在具体的病情下各种灵活的运用,各种法则兼备,该书的分类明细,从病因上入手,分伤寒与杂病,然后再往下逐次细分,伤寒先分为太阳病、阳明病……,然后病有“发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”,往下再分,在各条中,仍然是这样的分类方法,太阳病中有“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。再往下,桂枝汤证,则有“荣弱卫强、卫气不和与卫气不共荣气谐和”等不同的情况;阳明病中有太阳阳明,正阳阳明,少阳阳明种种不同,等等。阳病阴病,也有分类:“问曰:阳病十八何谓也?师曰:头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八,何谓也?师曰:咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十八,合为九十病;人又有六微,微有十八病,合为一百八病,五劳、七伤、六极、妇人三十六病,不在其中”。标本缓急同样是这种分类方法:“病,医下之,续得下利清谷不止,身体疼痛者,急当救里;后身体疼痛,清便自调者,急当救表也。夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也”。全书把中医理论完整的灵活运用,目的就在于示人以规距。

  下面就几个问题提出自己的肤浅看法:

  关于病因学说

  仲景说:千般疢难,不越三条;一者,经络受邪,入藏府,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽。后世的三因学说,把病因分为内因外因与不内外因,看似明白,实无助于临床。仲景的分类法,则是“为内所因”的归为杂病,“为外皮肤所中”的归为伤寒。大凡看法,以此为别。五邪中人,各有法度,,则是从另一层面的“病因”。两者的区别在于,一个是病的起始因素,一个是这些因素作用于人体后出现的综合性结果。伤寒里所言则为后者。

  《黄帝内经·阴阳应象大论》中有云:善治者,治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏。治五脏者,半死半生也。伤寒体现的正是这种治疗上先机而发,故病因学并非表面现象上看到的内因与外因。并且进一步阐明:夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也

  关于方证对应和见病知源

  书中有两句话,一是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,多数人对此熟悉。另一句话是仲景自序中说的:“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》……虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能循余所集,思过半矣”。许多伤寒名家提出方证对应,笔者觉得并不太妥当,首先方从法出,法随证变。不管什么方,都是在见到相应的病之后才立法处方的,所以方并非天生的,也不是一成不变的,总是以病、以证的治疗为准则,仲景也是这样用方的,病是动态的,诊治当然也应该是动态的。伤寒和杂病不一样,杂病相对伤寒来说,稳定性强一些,变化不大,可以方证对应,而伤寒则不能,古人有“走马看伤寒”的说法,意思就是伤寒的变化快,以不变之方对应变化之病,无异于刻舟求剑。个人认为,学习伤寒,有几个层次,一是按证索方,一是方证对应,再就是见病知源,而见病知源可能是我们不能达到的,行医也分几种境界:一是临证时心无定见,看病摸不着头脑,这种医生几乎不会看病;二是能大体看出个所以然,然后专病专方套用;三是辩证加辩病,可以套方,也可以自己加减。四是方证对应,能灵活使用经方,治病多有效验;五是见病知源,面对患者时,能知根知底,清楚知道病性、病位与病之轻重缓急,知道病因何而发,现在处于哪个阶段,它的发展趋势往什么方向,治疗上可以选择什么方案,在所有方案中,最恰当的是什么方案,能预测它将来会怎样,但这很难做到。甚至在人没病时就可以看出将来的问题,所谓治未病是也;六是尽愈诸病,这就是理想状态了,呵呵。

  我们做不到高层次,不能成为“上工”所以只有下降一xia台阶,观其脉证,知犯何逆,随证治之了,再不行,就方证对应算了,再不行,就用八纲辩证了,再不行,就用经验来看了,再不行,道听途说来治,还不行,杂方乱投,到了这样的层次,就失去了中医的面目。其实观其脉证,知犯何逆,随证治之是仲景治坏病的一种方法,这里借用一下。成了平时见招拆招的最好办法。也就是现在说的方证对应,但离见病知源有距离,意思不一样。

    《伤寒杂病论》,不只是讨论伤寒,也讨论了杂病,同样在治杂病时提出“见肝之病当先实脾”,与治伤寒的见病知源同出一辙,都是治未病思想的体现,而操作上稍有不同。可能更接近“方证对应”。

  “伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也”“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈”。一个病的自然过程,有其自己的属性,在这个变化的过程中,见病知源,才可以预见其将来的传变或者不传,方证对应,割裂了伤寒论的整体性,和见病知源背道而驰了。见病知源和观其脉证,知犯何逆,随证治之,不是一回事,见病知源能从根本上把握一个病的来去顺逆,前因后果。见病知源是伤寒的精髓所在!同时,这也是上工治未病的思想在伤寒的体现。

  曾治一女性,36岁,2007年9月20日来诊,自诉“感冒”两天,在卫生院输液一次,无好转来看中医。当时见证为:初起流鼻涕,打喷嚏,第二天全身酸痛无力,有汗出,不呕不渴,大小便正常,打针后感觉症状没减轻反加重,还不想吃饭。舌红苔薄白,脉浮而缓。据当时情况,开桂枝汤一剂。21日病人来复诊,说前面的药吃后,汗出,胃中难受,火辣辣的,口渴口苦,时时恶心,身体痛倒是缓解了,但现在纯不想吃饭了!一把脉,昨天的浮缓脉变成了弦脉,太阳证已解,转入少阳了,开小柴胡汤一剂:

  柴胡60黄芩30半夏30

  生姜30西洋参10大枣20

  炙甘草10

  在诊所煎好药后服一次,剩下的包装带回家服。此方吃完,诸症若失。此例的教训在于前面来诊时没细问情况,输液时医院输了地塞米松,已经导致不想吃饭,但未在意这会传到少阳,方药没考虑到,所以专治太阳而不能见病知源。

  再看一例:

  2007年8月3日,一男,28岁,天气转凉时受寒,接着发热身痛,来诊时诉全身痛如被打,无汗,舌红咽红,脉浮紧,此病当予麻黄汤,但患者口渴欲饮,考虑病有传里之势,细问虽无汗而小便少且黄,开葛根汤一剂:

  葛根60麻黄30桂枝20

  芍药20炙草20 生姜30

  大枣30

  先煎前两味去上沫,复下后药煮得600ml,分三次服,服两次后,病情已经基本好了。这里没见到“项背强几几”,但患者口渴欲饮而小便少且黄,说明有津伤了,以麻黄汤发其汗,必然汗后更伤津,或许就变为它证,或许病势反重,而在表证重津伤也同见时,预先用药,走在病的前面,才不致临证有误。

  关于药量

  伤寒中的药量,说法有许多种,让人无所适从。到底是什么样的药量呢,唯有验之临床,任何真理都要放在实践中检验,而伤寒的量,即使是小量用,也同样有效,会让人感觉量并不重要,其实有效和一剂治愈的距离是相当大的。在临床实际中,也经常可以一剂而病愈,和用量有很直接的关系。治病当依重于人体自身的功能,药只是帮助一下,为何要大量用而不是微微调整,让人自愈呢?这里有个前提,就是正气的多少与病邪的轻重,能自愈的,不必用药也可能会好,不能自愈的病,特别是伤寒,不治其皮毛,而治脏腑,就将半死半生。病邪初犯时,抓住机会,一药而愈,才是以人为本的做法。若以所谓“安全”之量,侥幸以治,杯水车薪,贻误战机,病邪层层深入,必将束手受败。说到这里,就有一个必须面对的问题,到底伤寒中的一两,等于现在的多少克呢?伤寒中的一升,又是多少量呢?从现代考证来看,东汉时期的一两,约等于现在的15.625克。当然这也只是考证出来的。具体是多少量,还得因人因地因时而具体来把握。并且对于一两=15.625克这种说法,也还存在着疑问,毕竟伤寒也是在继承前人的基础上而成书的,其中引用前人的剂量,与当时的度量衡不一致的情况也肯定存在。孙思邈在《备急千金要方》中有一说:“以药升分之者,谓药有虚实,轻重不得用斤两,则以升平之,药升方作上径一寸,下径六分,深八分,内散药,勿按抑之,正尔微动令平调耳,今人分药,不复用此”,可见古人量药的“升”与平时用的“升”,不是同一个量具。凡量干物与量液体的也有分别。液体的一升,大致等于现在的200ml到300ml。而量干物的一升,约等于现在的70ml,临床验证也非常相符,此说仅供参考,不见得准确。临床操作时要怎么做呢?个人认为,书中的量可以做为一个标准量,具体用量可以参照这个量来换算,但也要因人因病因时因地进行加减,体质的强羸,是一个重点考虑的参照系,成人、老人、小儿的用量,则要另外考虑。《小品方》中论此最详“寻百病之生违和,共缓急理殊,救治不同。缓者年月乃剧,急者不延时即剧。缓者久而自瘥,急者不救即殒。或有见药欲服未详之,顷而致逝者。此比甚众寻方,学之要以验速为贵。 夫欲执术者,皆宜善识暴卒病侯,看方宜先解救急要说,次精和缓,末详辅卫,此则要矣。是以官府有成合见药者,以备仓卒也。凡多口数家,亦宜其然也。夫病之根源,有风、有寒、有冷、有热、有湿、有劳、有损、有伤、有醉酒、有饮食、有惊怖恐惧怵惕忧恚、有产乳落胎捥堕吐下去血、有贪饵五石,皆为病之根源也,为患生诸枝条耳。既不脉之本不知根源也。但问人男女长少依方说,方说有半与病相会便可服也。宜有增损者,一依药性也。凡病剧者人必弱,人弱则不胜药,处方宜用分两单省者也。病轻者人则强,胜于药,处方宜用分量重复者也。凡久病者,日月已积,必损于食力,食力既弱,亦不胜药,处方宜用分量单省者也。新病者日月既浅,虽损于食,其谷气未虚,犹胜于药,处方亦宜用分两重复者也。少壮者,病虽重,其人壮,气血盛,胜于药,处方宜用分两重复者也。虽是优乐人,其人骤病,数服药则难为药势,处方亦宜如此也。衰老者,病虽轻,其气血衰,不胜于药,处方亦宜用分两单省者也。虽是辛苦人,其人希病,不经服药者,则易为药势,处方亦宜如此也。夫人壮病轻,而用少分两方者,人盛则胜于药势,方分两单省者则不能制病,虽积服之,其势随消,终不制病,是以宜服分两重复者也。夫衰老虚人,久病病重,而用多分两方者,人虚衰气力弱则不堪药,药未能遣病而人气力先疲,人疲则病胜,便不敢复服,则不得力也,是以宜服分两单省者也。女子妇人,其治异品,女子年十六以上则有月病,其是月病来日,得风寒冷湿,四时之病相协者,皆应自说之,不尔治相触会,便致增困也,处方者亦应问之,是月病来限有他疾者,其方在妇人方卷上。其是凡曰有疾者故同余人方耳。江西、江北,其地早寒,寒重于江东,令人阳气早伏,内养肾气。至春解亦晚,腠理闭密,外不受邪湿,故少患脚弱上气,无甚毒螫也。江东、岭南晚寒寒轻,令人阳气不伏,肾气弱,且冬月暖,熏于肌肤,腠理开疏而受邪湿,至春解阳气外泄,阴气倍盛于内,邪湿乘之,故多患上气、四肢痿弱及温疟、发黄,多诸毒螫也。凡用诸方欲随土地所宜者,俱是治一冷病,共方用温药分两多者,宜江西、江北;用温药分两少者,宜江东,岭南也。所以方有同说而异药者,皆此之类也。”现在情况比古时候更为复杂一些,药材的质量对用量的影响也相当大,在此不做详解。

  关于效不更方和中病即止

  经常听到一句话,叫效不更方,意思就是吃前面的方有效果,就不必变更,继续再吃。许多人都是这样做的,到底有没有道理呢?我们可能会引用一句经典的话来理解-――实践检验真理的标准。既然有效,当然不必变方。真是这样吗?非也!对于大多数病来说,它都会有一个特定的周期,治疗的目的,就是终止病程,扭转当前的不良现状,把不可控的、非良性的病情变成可控的,向着良性的方向改变,直到病愈。用过经方的人都知道,经方的高效、快捷、甚至覆杯而愈,是不需要一次开很多剂的。《黄帝内经·五常致大论》中说“帝曰:有毒无毒,服有约乎?岐伯曰:病有久新,方有大小,有毒无毒,固宜常制矣。大毒治病,十去其六,常毒治病,十去其七,小毒治病,十去其八,无毒治病,十去其九。谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也”。夫用药如用兵,《孙子兵法》云“不尽知用兵之害者,则不能尽知用兵之利也”“ 孙子曰:夫用兵之法,全国为上,破国次之;全军为上,破军次之;全旅为上,破旅次之;全卒为上,破卒次之;全伍为上,破伍次之。是故百战百胜,非善之善也;不战而屈人之兵,善之善者也。故上兵伐谋,其次伐交,其次伐兵,其下攻城。攻城之法,为不得已。”“故曰:明主虑之,良将修之。非利不动,非得不用,非危不战”。用药治病,当用则用,不当用则不用,一服取效,尚可尽剂,一剂病愈,不可再剂。日本的小柴胡汤事件,除外弃医存药,中药西用,对病而不辨证等这些原因,一个更重要的原因就是长期服用导致的。伤寒中对于汗吐下法在得汗,得吐,得利时,均告诫中病即止,不必尽剂,在桂枝汤后有“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若不汗出,乃服至二三剂”,说的意思都是只要达到阴阳和谐,就可以不再用药,如果阴阳自和,则根本不需要用药。轿枉过正,是我们常说的一句话,但在临床中有时候会把它忘记,阴平阳秘,精神乃治,所以治病要以平为期,岐伯曰:亢则害,承乃制。所以无使过之,才可以制则生化。

  高明的医生,往往能掌握这个“度”,而普人难以做到。《尚书》中说:“若药弗瞑眩,厥疾不瘳”,意思就是服药后要有一定反应,这种反应何为适当,何为太过,值得我们探讨。

  2008年9月2日来一患者,男,45岁,大便不通十余天,原因不详,自购各种药物服用无,开塞露用掉一整盒,无效来诊,诊时患者腹胀痛,上多次厕所无便,有矢气,潮热,手足汗出,明显烦躁,舌红起芒刺,苔焦黄,脉沉滑。开了原方的大承气汤,我让吃一次后观察6小时,吃了4小时后来问我怎么大便还不通,只是腹中响,告诉他到6小时左右可能才会起效,结果到6小时的时候真拉了,泻下燥屎许多,然后是稀便。第二天其家人来说,拉过后,觉得无比轻松,他老先生不听话,又喝一碗,第二天爬不起来了,并且脘部隐痛。我到其家中看,说话有气无力的,还好并不是太虚弱,就没再用药,让喝点稀粥自养。

  老子曰:“古之善为道者,微妙玄通,深不可识。夫唯不可识,故强为之容。”伤寒理深不可识,强言之而已。

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