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高血压性脑出血病人的护理

更新时间:2010-6-18:  来源:毕业论文

高血压性脑出血开颅术后并发再出血的护理
  摘要 对12例高血压性脑出血开颅术后并发再出血的诱发因素进行了分析,其血压持续升高、体位变动、情绪激动、排便用力等为主要诱发因素。总结开颅术后严密观察病情变化,早期发现、及时处理,积极控制血压,加强体位及身心护理,防止并发症的发生,对病情的预后有重要作用。

    关键词 高血压; 脑出血; 开颅术; 护理

    Key words hypertensive; cerebral hemorrhage; craniotomy; nursing care

    随着CT扫描、磁共振的广泛应用及临床观察水平和护理质量的提高,对高血压性脑出血开颅术后并发再出血(下称开颅术后再出血)的诊断更及时、准确。我科1990年9月至1998年9月收治180例高血压性脑出血病人行开颅手术,其中12例术后并发再出血。经密切观察病情、积极治疗,取得了较好效果,报告如下。

  1 临床资料

    12例中男8例,女4例,年龄最小44岁,最大88岁,平均66岁。术后24 h内确诊再出血3例,2~10天 6例,>10天 3例。主要症状及体征:神志恍惚3例,神志清醒转昏迷6例,持续昏迷3例;呕吐3例,抽搐1例,瞳孔改变8例,肢体运动障碍9例。出血部位均位于原手术区,出血量20~80 ml。行血肿清除术6例,脑室外引流术4例,保守治疗2例。6例治愈;6例死亡,本文源自六维论文网其中脑出血量较大导致死亡3例,并发肺部感染、消化道大出血、肾功能衰竭死亡各1例。

  2 诱发因素分析

    根据临床综合分析及文献报道[1],开颅术后并发再出血的诱发因素可能与下列原因有关。

  2.1 血压持续升高:术后持续高血压,加上病人凝血机制障碍,致手术残腔创面广泛渗血而形成血肿。本文12例中,因血压控制不佳致再出血7例,虽然应用降压药积极控制血压,但未能有效地控制,血压高达24~30/16~17 kPa。

  2.2 体位变动:出血量较大的病人,血肿清除后留有较大残腔,当大幅度翻动、躁动不安(如猛烈摇头、咳嗽),造成脑组织移位,过度牵拉,血管撕裂致出血。本组1例拔除气管插管时出现猛烈摇头致再出血。

  2.3 情绪激动:病人常伴有失语、肢体瘫痪,生活不能自理,容易出现情绪激动,致血压升高而再出血。本组3例术后再出血与此有关。

  2.4 排便用力:本组1例排便时用力过猛致血压突然升高,导致再出血。

  3 临床观察

  3.1 意识观察:术后并发再出血病人主要表现为进行性意识障碍,通过回答问题、肢体运动和对疼痛刺激的反应来观察有无意识障碍及障碍程度,常用格拉斯哥(GCS)计分来评定。对术后麻醉已消失但仍未清醒者应提高警惕;麻醉清醒后又出现躁动、嗜睡,甚至昏迷者更应注意。本组有9例出现不同程度意识障碍,其中3例术后24 h内再出血病人,术后清醒,能正确回答问题,GCS评分10~12分,24 h内出现意识障碍,GCS评分6~8分,CT检查示手术区有出血,量20~30ml,即行血肿清除术,预后良好。

  3.2 瞳孔观察:瞳孔的变化是颅内再出血观察的主要指标之一,对判断病情非常重要。当发现术野区同侧瞳孔先缩小后进行性扩大,对光反应迟钝或消失,同时伴有意识障碍,应警惕手术同侧再出血的可能。本组有8例出现瞳孔扩大,同时伴有不同程度意识障碍,CT证实颅内再出血,其中4例行血肿清除术,3例行脑室外引流,1例保守治疗后4例转危为安。

  3.3 生命体征观察:12例病人均监测生命体征,每30~60 min 1次。尤其对血压的监测,如术后出现难以控制的血压升高,应结合其它观察指标分析有无再出血。术后再出现颅内血肿,颅内压升高的病人,可表现为血压升高、脉搏缓慢且洪大、呼吸慢而浅(二慢一高),应及时处理,积极治疗。如未能及时治疗并解除脑受压,则进入晚期失代偿期,出现脉搏快而弱,血压下降,呼吸异常或突然停止。本组病例均有不同程度的颅内压增高,其中3例死亡者再次手术前出现血压下降、心率加快。

  3.4 肢体活动观察:注意与原发症状相比较,如原有一侧肢体运动障碍而术后未能改善甚至加重,应高度怀疑颅内再出血的存在。毕业论文http://www.lwfree.cn/本组1例术毕神志清楚,双侧瞳孔等圆、等大,一侧肢体肌张力Ⅳ级,30 min后出现嗜睡,检查该肢体肌张力Ⅰ级,随后出现一侧瞳孔散大,立即手术清除血肿50 ml,预后良好。

  4 护理措施

  4.1 积极控制血压,防止术后再出血:对高血压病人持续监测生命体征,特别是血压变化尤为重要。血压过高者按医嘱给予降压药,使血压控制在20~21.3/12~13.3 kPa,同时严格控制药物浓度及速度,血压下降不能过快,以免引起心脏供血不足[2]。本组有7例术后出现难以控制的血压升高(24~30/16~17 kPa),致手术创面广泛出血再次形成血肿。

  4.2 保持正确卧位:开颅术后2~3天应保持头部平卧位,对颅内血肿较大、术后留有较大腔隙的病人,尽量采取平卧或健侧卧位,头部保持中位,避免前屈、过伸。翻身时动作轻柔缓慢,翻身以30~50°为宜,同时尽量避免过度刺激和连续护理操作[3],以免大幅度翻动造成血压升高、脑组织移位,过度牵拉血管撕裂而出血。

  4.3 保持呼吸道通畅:舌根后坠者应用口咽通气管,以保持呼吸道通畅。行气管切开者,在气管切开前30 min给予20%甘露醇250 ml静脉快速输入。头部置水平位稍后仰,不超过10°。术中防止压迫气管两旁的颈部血管。气管套管放置成功后立即将头部调整为最佳位置。在气管拔管前,应使收缩压低于平时血压的4~8 kPa,充分吸痰后拔管,防止病人因拔管刺激而躁动不安,使血压升高。

  4.4 加强身心护理:病人常伴有失语、肢体瘫痪、生活不能自理,再加上对疾病缺乏认识,很容易产生急躁、焦虑和恐惧心理。因此,一方面给病人以精神安慰,对病人的顾虑给予解释和指导,另一方面向家属说明本病容易再出血,并详细介绍再出血的诱因和预防方法,以提高其认识能力,取得病人及家属的合作。

  4.5 保持排便通畅:教会病人在排便用力时呼气,以防止血压升高。便秘者给予潘泻叶冲服或口服篦麻油,必要时用开塞露通便。对尿潴留者应给予导尿。

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