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子宫内膜脱落对PCOS妇女妊娠和活产的影响

更新时间:2014-7-7:  来源:毕业论文
子宫内膜脱落对PCOS妇女妊娠和活产的影响
对稀发排卵或不排卵的PCOS患者,如希望妊娠,一线治疗方案为用克罗米芬诱导排卵。
《美国生殖医学诊疗指南》指出PCOS患者用克罗米芬促排卵前可用孕激素诱导撤退性出血。如果对克罗米芬初始治疗剂量没反应,在增加克罗米芬治疗剂量前某些生殖内分泌教科书推荐再次使用黄体酮诱导月经来潮。但是,极少有文献报道用孕激素诱导撤退性出血的价值或可能的不利影响。
尤尼斯肯尼迪施莱佛美国国立儿童健康和人类发展中心的一项大规模的队列研究显示,和没有应用孕激素的无排卵周期相比,PCOS患者在自然月经或孕激素撤退出血后妊娠率和活产率较低,提示在诱导排卵前应用孕激素撤退出血可能对无排卵的PCOS女性的妊娠和活产有不利影响。
资料来源:Obstet Gynecol. 2012;119(5):902-908.
证据等级:II级。
研究目的:评估用克罗米芬、二甲双胍或二者联合使用促排卵前用孕激素诱导子宫内膜脱落,对PCOS妇女排卵、妊娠、活产率的影响。
研究方法:
入选626例PCOS患者均稀发月经(每年自发月经来潮≤8次)、或闭经、和有高雄激素血症的证据,宫腔正常,至少一侧输卵管通畅,丈夫在1年内曾进行精液检查,精子密度在2000万/ml以上。患者被随机分成3组:自然月经组、不排卵用黄体酮撤退组、不排卵不用黄体酮撤退组,分别使用克罗米芬、二甲双胍、克罗米芬联合二甲双胍促排卵,采用双盲法。二甲双胍剂量慢慢增加至每日4片,克罗米芬在月经周期的第3天开始使用,每日一次,一次一片,共服用5天。指导患者每隔2-3天同房。不监测卵泡,通过每周监测血清孕酮水平来判断有无排卵(≥5ng/ml为有排卵),如无排卵,且妊娠试验阴性,下一周期予克罗米芬加量促排卵,克罗米芬最大量为每日3片。最多使用6个周期。患者妊娠试验阳性后通过超声检查明确胎儿数目及发育情况。至妊娠结束时确认妊娠结局。促排卵前上一周期月经来潮分为:1.自然月经 2.不排卵用黄体酮撤退。3.不排卵不用黄体酮撤退(分组依据)。2925个周期中2809个周期数据完整纳入研究(96%)。
数据分析采用SPSS18.0软件,采用Fisher’s 确切检验、Pearson-x2检验、两因素方差分析、单因素方差分析等。
结果:
1.促排卵前上一周期“自然月经组”治疗后排卵发生率显著高于“不排卵用黄体酮撤退组”和“不排卵不用黄体酮撤退组”(P<0.001),治疗后排卵率在“不排卵用黄体酮撤退组”和“不排卵不用黄体酮撤退组”间无显著差异。
2.二甲双胍治疗的排卵率在各组中均低于用克罗米芬及用克罗米芬联合二甲双胍治疗的排卵率。仅在“不排卵不用黄体酮撤退组”克罗米芬治疗的排卵率低于用克罗米芬+二甲双胍联合治疗的排卵率(P=0.018)。
3.克罗米芬治疗的排卵率:自然月经组280/386(72.5%),不排卵用黄体酮撤退组62/178(34.8%),不排卵不用黄体酮撤退组106/336(31.5%),P<0.001。
二甲双胍治疗的排卵率:自然月经组202/329(61.4%),不排卵用黄体酮撤退组28/201(13.9%),不排卵不用黄体酮撤退组60/446(13.5%),P<0.001。
克罗米芬+二甲双胍治疗的排卵率:自然月经组371/470(78.9%),不排卵用黄体酮撤退组76/172(44.2%),不排卵不用黄体酮撤退组123/291(42.3%),P<0.001。
4.在2809个治疗周期中,131例患者妊娠,118例活产。在131个妊娠周期中,自然月经组妊娠占29.8%,不排卵用黄体酮撤退组妊娠占8.4%,不排卵不用黄体酮撤退组妊娠占61.8%(P<0.001)。
5.在所有的排卵周期中,自然月经组妊娠率4.5%,不排卵用黄体酮撤退组妊娠率6.6%,而不排卵不用黄体酮撤退组妊娠率27.7%,显著高于另二组(P<0.001)。而且在用克罗米芬、二甲双胍、克罗米芬联合二甲双胍治疗的情况下均存在这种差异,不排卵不用黄体酮撤退组妊娠率均显著高于自然月经组和不排卵用黄体酮撤退组的妊娠率(P均<0.001)。
6.自然月经组活产率3.0%,不排卵用黄体酮撤退组活产率5.4%,而不排卵不用黄体酮撤退组活产率19.7%,显著高于另二组(P<0.001)。而且在用克罗米芬、二甲双胍、克罗米芬联合二甲双胍治疗的情况下也存在这种差异,不排卵不用黄体酮撤退组活产率均显著高于自然月经组和不排卵用黄体酮撤退组的活产率(P均<0.001)。
7.为了减少每个患者治疗周期数的不同和同一病人来源相关资料的影响,研究者重复分析了626例初次治疗的患者,也得到了同样的结果。在排卵妇女中,自然月经组妊娠率11.4%,不排卵用黄体酮撤退组妊娠率6.9%,而不排卵不用黄体酮撤退组妊娠率30.0%,显著高于另二组(P=0.037)。自然月经组活产率7.1%,不排卵用黄体酮撤退组活产率5.7%,而不排卵不用黄体酮撤退组活产率30.0%,显著高于另二组(P=0.015)。
结论:PCOS患者自发性月经或黄体酮诱导后月经来潮后促排卵的妊娠和活产率低于不排卵周期不用黄体酮撤退的促排卵周期。不排卵的PCOS妇女在促排卵前用黄体酮诱导子宫内膜脱落对妊娠和活产率有负面影响。
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