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妊娠期疱疹的管理

更新时间:2014-7-16:  来源:毕业论文

妊娠期疱疹的管理
单纯疱疹病毒的诊断如何建立?

临床注意事项和建议:所有可疑的疱疹病毒感染应通过病毒或血清学测试确认。仅仅根据临床表现诊断生殖器疱疹的敏感性为40%,特异性为99%,假阳性率为20%(18)。用来证实HSV感染存在的测试可分为两个基本组:1)病毒检测技术2)抗体检测技术。初级病毒DNA检测是病毒培养和HSV抗原检测(通过PCR技术)。抗体检测技术包括以实验室为基础和即时血清学测试的运用,借以检测HSV-1或HSV-2抗体的存在。通过病毒检测技术,阴性结果不排除感染的存在。HSV的诊断需通过病毒血清学或病毒培养确定。

对于那些寻求治疗生殖器溃疡或其他黏膜与皮肤损伤的患者来说,在细胞培养中分离HSV病毒是首选的病毒测试方法,并且这种方法可以区分病毒类型((HSV-1 或 HSV-2)(18)。但许多因素诸如样本的选取和标本的运输制约着检测的敏感性。原发性病变中40%的患者和80%的病毒较复发性病变更有可能出现病毒培养的阳性结果(20、21)。此外,如果病变愈合,病损培养结果很少再显示阳性(21)。因此,一个阳性的培养结果提供了确凿的生殖器HSV感染证据;然而,一个阴性结果不排除感染的存在。当为培养HSV病毒而收集样本时,如果可能的话,病毒疱疹应该是破溃开放的,而且应该收集水泡液。

在检测之前放大特定序列的DNA或RNA的聚合酶链反应技术可以在低浓度时检测病毒DNA。由于PCR灵敏度的增加,去顶囊泡的取材不再必要。大样本研究结果显示,PCR的准确性比病毒培养高3-5倍 (19)。在样本中增加病毒的浓度,培养的阳性率很有可能增加,培养的阳性结果比例和HSV DNA拷贝数的线性关系就证明了这一点。聚合酶链反应技术极具商业利用价值并且可以区分HSV-1和HSV-2。相对于病毒培养,它的敏感性增加(19, 20, 22)并可能最终作为诊断标准取代病毒培养。然而,目前没有多个实验室的标准确保相同的标本处理在不同的实验室产生相同的结果。此外,PCR测试技术没有被美国食品和药物管理局(FDA)批准用于临床检测生殖器标本(18)。

对于没有活动性病变表现的患者,或者其病变培养及PCR检测结果为阴性,准确区分HSV-1和HSV-2抗体的精确的特定类型血清学实验就具商业可行性。目前,已经有几项FDA批准的特定测试类型,其他项目正在研发(见框)。妊娠期感染生殖器单纯疱疹病毒(HSV)会对胎儿及新生儿造成危胁。在美国20%的妇女感染生殖器疱疹,因为许多生育年龄的女性已经被感染或者正在受到HSV的感染,病毒通过母体传播给胎儿及新生儿的风险是健康领域倍受关注的课题。这篇文章的主旨即为孕产妇及新生儿感染疱疹病毒提供纲领性建议。包括传播的风险以及基于科学的基础研究而得来的处理指南,还有许多来自临床专家的共识。

背景

病理学

单纯疱疹病毒是一种双链DNA病毒,根据脂质双分子层中的糖蛋白包膜可将其分为 HSV-1型和HSV-2型两种。糖蛋白G2与HSV-2有关,糖蛋白G1与HSV-1病毒相关联。HSV-1型是唇疱疹、龈口炎和角结膜炎的主要病原体。许多的生殖器疱疹病毒来源于HSV-2,但是,HSV-1感染变得越来越普遍,尤其是在青少年和年轻女性中(1)。

单纯疱疹病毒通过直接接触在人群中传播。感染开始于病毒接触粘膜和破损的皮肤时,约经过2-12天的潜伏期,单纯疱疹病毒随后在表皮和真皮复制,导致细胞破坏和炎症反应。在感染的初期,病毒累及感觉神经元,然后潜伏于感觉神经节。复制病毒的激活临床表现为复发性溃疡性病损或亚临床、无症状的感染(2)。细胞和体液免疫系统在控制这种病毒感染过程中发挥重要作用。

疱疹病毒具有特殊的蛋白质包膜,每个病毒类型都有可识别的蛋白质,针对病毒蛋白的特异性抗体在感染发生后的前几周内便产生并持续存在。在感染病毒之后的2-3周内HSV抗体即能被多种实验所检测(3)。

当检测到HSV-1或HSV-2而血清中没有相应抗体存在的证据时,HSV的生殖器感染属于原发性感染。爆发性感染被认为是非原发性感染的初级阶段,即通过血清学的证据证明曾经被一种类型的病毒感染而如今为其他类型的病毒感染。反复发作病例的特点是找到单一的HSV-1或HSV-2病毒,并且其相应抗体也同时存在。

发病率

生殖器的单纯疱疹病毒感染是最常见的性传播疾病之一。由于生殖器HSV感染并非上报病例,因此生殖器HSV感染率的确切数据未明。据估计,大约有4500万美国青少年和成人被HSV-2感染(4)。从广范围的国家级的血清学研究来看,大约26%的妇女有感染HSV-2的血清学证据(4)。应该强调,HSV-2血清学研究低估了生殖器疱疹的流行,因为HSV-1也会导致生殖器疾病。

大多数感染了HSV的人并不知道他们已经感染了病毒。仅约5 - 15%的患者意识到被感染(4、5)。日益沉重的感染负担,对卫生保健人员意义重大。由于生殖器HSV感染而首诊的患者量从1978年的近75000人增加至2004年的270000人(6)。HSV感染的危险因素包括女性,性生活年限,少数民族,生殖器感染史,家庭收入和性伴侣的数量(4, 7)。

一直以来HSV-2几乎被认为是生殖器感染的病原体,但越来越多的共识认为HSV-1也可导致生殖器疱疹感染。最新罹患生殖器感染的女性多达80%可能是由于1型单纯疱疹病毒(8、9)。特别指出,初始感染HSV-1的增长人群尤以青少年和年轻成人显著。在这些人群中,HSV-1感染可能已经超过了新发病的HSV-2(1)。

通过血清学的检测结果表明对HSV易感的女性,妊娠期间新感染HSV-1或HSV-2的发病率约为2%(10)。大约10%HSV-2血清反应阴性的女性而其性伴侣HSV-2血清反应为阳性,在妊娠期间仍具有传播HSV-2的风险(11)。与非妊娠期患者一致,大多数新感染的妊娠期患者无症状(10)。感染的时机分布相对均匀,每三个月大约三分之一的女性被感染(10)。在复发性感染中,大约75%可以预测为至少有一次是在妊娠期间复发,并且大约14%的患者会在分娩时有前驱症状或临床复发表现 (12, 13)。

尽管宫内感染和产后感染相当罕见,但仍有发生。新生儿疱疹病毒通常是通过分娩阶段接触生殖道病毒获得。大约80%被感染的新生儿其母亲并没有HSV感染史。(14)。尽管实际的发病率是未知的,因为新生儿感染疱疹不是一个强制申报的疾病,但据估计,在美国,每年大约1200 - 1500病例发生(15)。大约三分之一到一半的新生儿疱疹感染是由HSV-1引起的(15、16)。新生儿HSV感染可分为散播性疾病(25%);中枢神经系统疾病(30%);和局限于皮肤、眼睛或嘴部的疾病(45%)(14)。在过去的二十年里,感染生殖道疱疹病毒的新生儿死亡率大大降低,播散性病例下降了30%,中枢神经系统疾病下降了4%。在新生儿疱疹病毒感染的幸存者中,仍有20%存有长期神经系统后遗症 (17)。

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