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三例食道癌手术病人的护理体会

更新时间:2014-9-10:  来源:毕业论文
三例食道癌手术病人的护理体会
 【摘 要】通过对多例食道癌病人的护理实践研究,笔者发现除常规的护理方法外,充分的术前准备和术后早期肠道营养,并适当延长十二指肠营养管的使用时间,是促进病人早日康复,减少并发症发生的关键因素。
  【关键词】食道癌;恶性肿瘤;肠道营养;营养管;并发症
  食道癌是一种常见的消化道肿瘤,其发病率和死亡率各国差异很大,我国是世界上食道癌的高发地区,男多于女,发病年龄多在40岁以上,发病率仅次于胃癌,且死亡率据各种恶性肿瘤的首位。其处理原则以手术治疗为主。我区收治食道癌病人多例,通过对多例食道癌病人的护理实践研究,笔者发现除常规的护理方法外,充分的术前准备和术后早期肠道营养,并适当延长十二指肠营养管的使用时间,是促进病人早日康复,减少并发症发生的关键因素。这方面国内外护理文献已多有研究和报道。现调取其中三份病例,通过剖析,谈谈笔者对食道癌手术病人的护理体会和看法。
  1 病例介绍
  1.1 病例一 患者张涵浦,男性,62岁,病案号382061,农民,江苏省沛县胡寨人,于2007年12月31日入院,主诉进行性吞咽困难二月余,入院时查体:神志清,巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大,心肺听诊正常,上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,体温36.6℃,脉搏72次/分,呼吸18次/分,血压120/80mmHg,血红蛋白149g/l,胃镜示距门齿约26~32cm处,食道前壁呈溃疡性改变,管腔狭窄,僵硬扩张受限,完善相关检查,于08年1月2日8时,在全麻下行经左胸食道癌根治术,手术顺利,术后给予抗炎、止血、对症和支持治疗,生命体征平稳,术后病理检查示,食道中段高分化鳞状细胞癌,1月7日自营养管注入流质,患者无不适,于11日拔除营养管,及胸腔闭式引流管,进食软食,1月13日,在胸管拔除处,出现大量浑浊渗液,出现吻合口瘘。体温37.6℃,脉搏80次/分,血红蛋白114g/l,再次给予胸腔闭式引流,禁食、胃肠减压,同时增加营养支持及补充电解质治疗,于1月18日18时30分,请徐州一院陆主任在胃镜下行十二指肠营养管再次置入术,于19时突然出现呼吸心跳骤停,立即给予心肺复苏,14分钟后,心跳恢复,呼吸机辅助呼吸,患者昏迷4天后病情不见好转,于1月22日18时,家属放弃治疗,自动出院。
  1.2 病例二 患者张士栋,男性,67岁,病案号390940,江苏沛县安国镇马庄村人,于2010年1月7日入院,主诉进食后胸骨灼热感10天,入院时检查,体温36.8℃,脉搏76次/分,血红蛋白142g/l,血压120/70mmHg,胃镜示距门齿30厘米处呈菜花样隆起,完善相关检查,于1月14日9时在全麻下行食道癌根治术,手术顺利,术后生命体征平稳,于1月20日给予鼻饲流质饮食,于1月24日出现吻合口瘘,肺部感染,低蛋白血症等并发症,体温38.4℃,脉搏88次/分,血压120/70mmHg,血红蛋白81g/l,于1月25日转入ICU继续治疗,病情稍平稳后,于2月18日15时再次转入我科,继续给予抗炎、营养支持等治疗,于3月27日上消化道造影示吻合口瘘愈合,于4月15日出现左侧脓胸、胃瘫、营养不良等并发症,请院内会诊及徐州一院王伟主任会诊,建议继续给予营养支持及抗感染治疗,于4月30日患者出现胸闷憋喘,全身浮肿,心率增快达160次/分,血氧饱和度下降至70%,血压160/90mmhg,给予强心利尿平喘等治疗,患者逐渐昏迷,瞳孔散大,血压下降,于5月1日7时,家人放弃抢救,自动出院。
  1.3 病例三 患者徐允燕,男性,64岁,病案号392784,农民,江苏省沛县人,于2010年10月4日,因进行性吞咽困难半月入院。入院查体,体温36.5℃,脉搏80次/分,血压120/70mmHg,血红蛋白140g/L,胃镜示距门齿25厘米处肿块形成,CT示食管下段食管壁环形增厚,累及长度9~10厘米,肿块约有20.93×33.11毫米,未累及周围组织,完善术前相关检查,于2010年10月8日8时在全麻下行左胸食道癌根治术。手术顺利,术后给予补液抗炎、营养支持、对症处理等治疗,生命体征平稳,10月13日查血红蛋白105g/l,于15日拔除胃肠减压,于17日给予鼻饲流质饮食,患者无不适,于18日拔除胸腔闭式引流管,生命体征平稳,于22日缝线未拆,营养管尚未拔除,回地方卫生院继续治疗,后续反馈信息,于26日拆线,拔除营养管,刀口愈合良好,无并发症发生。
  2 护理
  2.1 术前护理
  2.1.1 做好充分的术前准备,大多数病人因吞咽困难而出现营养不良消瘦,故术前充分保证病人营养的摄入,增强机体对手术的耐受力,故术前应给予高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质,必要时,可补充液体、电解质或肠外营养。
  2.1.2 吸烟者劝其戒烟,指导并训练病人有效咳嗽咳痰和腹式呼吸,以预防肺部并发症。
  2.1.3 心理护理 对于食管癌病人来讲,常会由于饮食困难或者体重减轻而产生焦虑感;且大多说患者对于疾病都有一定的认知,在求生欲的促使下,患者都希望能够早日进行手术。但是,患者又会由于担心手术是否能够成功、术后的疼痛程度和并发症的发生情况等问题感到焦虑不安甚至恐惧,出现失眠、食欲不振、情绪低落等症状,不利于手术进行和术后恢复。作为护理人员,可以从以下几个方面对患者进行心理护理。
  2.1.3.1 经常与患者及其家属进行沟通,了解患者的心理状况,向患者介绍手术知识,并举手术成功者的例子消除患者焦虑心理。护理人员还要详细向患者介绍手术的流程和手术中的注意事项,尽可能减少患者不良心理反应的发生。
  2.1.3.2 保持病房的安静,为患者提供良好的休息环境,促进睡眠。
  2.1.3.3 如果患者失眠、焦虑等症状明显,可以在医嘱下使用安眠、镇静药物,保证患者具有充足的睡眠时间。
  2.1.3.4 争取亲属在心理上、经济上的积极支持和配合,解除病人的后顾之忧。
2.1.4 术前胃肠道准备:在术前,若是食管癌患者有炎症、梗阻等症状出现,就需要在医嘱下接受治疗,一般都是在术前一周口服抗菌药物溶液,达到局部抗感染的目的;患者在术前三日需要改变饮食,以流质食物为主,术前一日需禁食;手术日晨常规置胃管,胃管通过梗阻部位时不能强行进入,以免突破食管,可置于梗阻部位上端,待手术中直视下再置于胃中。准备十二指肠营养管,待手术中直视下再置入。
  2.2 术后护理
  2.2.1 病情观察:术后密切观察生命体征的变化,麻醉清醒后,取半卧位,密切观察胃肠减压、引流量、性状、气味并准确记录,术后6~12小时内,可从胃管内吸出少量血性液或咖啡色液,以后引流液颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液,病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等,应考虑吻合口出血,需立即通知医师并配合处理。经常挤压胃管,勿使管腔堵塞。胃管不通畅者,可用少量生理盐水冲洗并及时回抽,避免胃扩张使吻合口张力增加而并发吻合口瘘。胃管脱出后应严密观察病情,不应盲目再插入,以免戳穿吻合口,造成吻合口瘘;密切观察胸腔闭式引流管的水柱波动情况,密切观察是否有气泡逸出,引流液的颜色、性质、量,并严格记录。术后1~2天内,胸腔闭式引流管一般有少许血性液流出,如每小时超过100ml,应立即报告医生处理[1]。
  2.2.2 术后呼吸道的护理:术后易发生呼吸困难,持续吸氧1~2日,切口疼痛虚弱至咳痰无力,护士要反复讲解咳嗽、排痰的重要性,鼓励咳嗽,深呼吸,协助变动体位,叩击背部,利于痰液松动咳出;对痰液粘稠不易咳者,于手术清醒后4h给予雾化吸入q6h,使痰液易于咳出,预防肺癌感染。
  2.2.3 体位与活动:待患者清醒、血压平稳后给予半卧位,使腹肌放松,改善呼吸,减轻腹胀,利于引流。鼓励患者早期活动,待病情平稳,术后24小时可开始床上活动,以促进机体和胃肠道功能的恢复。
  2.2.4 营养支持:营养支持对于改善病人的营养状况,提高病人的存活率,改善手术的疗效有重要作用。方法:食道癌术后12小时,即从十二指肠营养管内注入温糖盐水500ml,速度为13~20滴/分钟。术后第一天滴注能全力500ml,速度为13~20滴/分钟,以后酌情增加至全量1000~1500ml,速度为25~40滴/分钟。无能全力者,可用米汤、鱼汤、鲜奶、果汁等,能量不足部分由肠外营养补充支持。使用期间,观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等不适,另外分别于术前及术后7天测定血红蛋白、血清蛋白、总蛋白等数据进行比较。术后早期营养需注意以下几点:营养液应现配现用,保证温度在39℃~41℃,浓度由低到高,容量由少到多,速度由慢到快的原则[2]。
  2.2.5 皮肤护理:患者因卧床输液时间长,术后采用半卧位易导致患者受压部位出现压疮。措施:每2小时翻身按摩一次,保持床单清洁、干燥、平整无碎屑,更换床单及衣服时,避免拖、拉、拽等动作;对患者及家属进行卫生宣教,介绍压疮发生、发展及预防护理的一般知识,使患者及家属能积极参与护理。
  2.2.6 口腔护理:患者进食时间长,易产生口腔异味,每日用生理盐水棉球擦拭口腔2次,以预防口腔感染。
  2.2.7 健康指导:对于恢复期病人,给予饮食指导,少量多餐,由稀到干,逐渐增加食量,并注意进食后的反应;避免进食刺激性食物与碳酸饮料,避免进食过快、过量及硬质食物;质硬的药片可碾碎后服用,避免进食花生、豆类等,以免导致吻合口瘘;病人餐后取半卧位,以防止进食后反流、呕吐,利于肺膨胀和引流;保证充分睡眠,劳逸结合,逐渐增加活动量。
  3 护理体会与分析
  以上3例病例,有2例发生吻合口瘘,我认为与早期未使用肠内http://www.lwfree.cn营养及营养管拔除过早有关。食管癌患者因吞咽困难和癌肿本身的消耗,均表现出不同程度的营养不良;加上手术、麻醉的严重打击,对手术的过度应激反应,使术后营养不良加重。而营养不良使患者发生吻合口瘘、切口裂开、免疫功能低下等。早期使用肠内营养能激活肠道内分泌系统,促进肠道激素合成和释放,调节胃液、胆汁胰液的分泌和排泄,其中的纤维素可促进肠蠕动恢复[3],提高机体免疫力。有研究表明,胃功能于术后1~2天恢复正常,大肠功能于术后3~5天恢复正常,而小肠的蠕动、消化吸收在术后几小时即可恢复,大多数学者将术后12~24小时定为肠内营养的时间,为术后早期肠内营养提供了理论依据[4]。
  综上所述,经过临床护理实践,结合相关病案及文献资料分析,笔者认为,早期使用营养管,并适当延长营养管拔除时间,有利于肠功能的恢复,减少并发症,是食道癌病人手术成功的关键。
  参考文献
  [1]王雅军,曲萍.胸外科围手术期护理环节质量控制实施体会[J].护士进修杂志,2006,21(2):119-120.
  [2]许国芹,王慧琴.食管癌根治术后肠内营养的护理体会[J].实用临床医药杂志,2009,5(4):10.
  [3]陈丽,纪俊标.胃癌术后早期肠内营养的临床观察及护理体会[J]实用临床医药杂志,2010,14(20):1.
  [4]蒋玉丽.全胃切除术后患者早期肠内营养支持的护理[J].护理与恢复,2008,7(9):23.
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