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胎儿生长受限:筛查,诊断和处理

更新时间:2014-12-23:  来源:毕业论文

胎儿生长受限:筛查,诊断和处理
 【摘要】

  背景:胎儿生长受限(IUGR)是一种产科并发症,是指胎儿体重低于同胎龄应有胎儿体重第10百分位数以下。管理IUGR,关键在于,区分出病理性生长受限的患者,给予干预,降低发病率和死亡率。

  目的:本指南旨在建立筛查、诊断和处理IUGR的规范化流程。

  方法:对比IUGR和正常胎儿体重组,回顾其病史,体格检查,实验室检查(包括生化指标和超声特征),并给出处理方案的建议。

  价值:分级表格 根据证据来源等级从I(最优)-III分级,根据推荐等级从A(最优推荐)-L分级。

  总结:

  1、小于胎龄儿的定义是:超声检查估计体重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下。这个定义仅仅描述体重位于正常低限,但不指示病理性生长异常。(III)

  2、胎儿宫内生长受限IUGR是指,受某些病理过程的影响,超声估重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下,未达到其应有的生长潜力的胎儿。(III)根据宫高腹围等临床检查数据推断胎儿体重的方法,敏感性和准确性较低,不宜作为诊断依据。一旦发现胎儿体重低于正常,应考虑IUGR可能。(III)

  3、IUGR的有效筛查诊断,应基于准确核对孕周,包括核实母亲月经史,相关的辅助生育技术的信息,以及早孕或中孕早期的超声检查。(I)

  4、虽然宫高测量的诊断价值有限,但仍然是体检筛查中的唯一手段。(I)

  5、超声生物学估计胎儿体重在10-90百分位之间,结果可能存在至少10%的误差。如果测量胎儿腹围,或腹围联合头部尺寸(双顶径或头围)和/或股骨长估算胎儿体重,可以较好的估算胎儿体重。(II-2)

  6、区分胎儿生长受限是均称性还是非均称性,最重要的是仔细测量胎儿各系统状况、子宫情况和多普勒监测脐动脉血流。(I)

  7、如果孕妇具有IUGR高风险,则应在孕19-23周时使用多普勒检测子宫动脉血流筛查,协助产前预测与IUGR及胎盘疾病相关的死产、早产。(II-2)

  8、如果在IUGR的孕妇中发现子宫胎盘血流灌注不足,应尤其警惕母亲发展成重度先兆子痫的可能。(II-1)

  9、一旦确定开始IUGR的监测,应重视多普勒监测脐动脉血流及胎儿生物物理学评分,上述检查可作为短期预测胎儿健康情况的有效方法。(I)

  10、如果发现有异常脐动脉多普勒血流表现,应该进一步检查大脑中动脉血流,静脉导管血流以及脐静脉血流征象。(II-2)

  11、对于IUGR胎儿,如何进行产科干预,主要取决于超声表现下的胎儿健康情况,如果出现异常胎心、异常先露则应行剖宫产结束分娩。(II-2)

  12、需要注意监测孕妇先兆子痫的发病可能。(II-2)

  建议:

  1、在女性中详细询问病史来筛查IUGR的风险因素。(II-2B)

  2、告知女性在孕期任何时候都应停止吸烟。(II-2A)

  3、在早孕及中孕期间,筛查多倍体畸形可以有效提示胎盘功能。如果早孕及中孕期检查结果均异常,则医务人员需警惕胎儿IUGR的风险,其早产和死产风险也增高。(II-1A)

  4、进一步的检查可以帮助诊断IUGR,比如在19-23周做详细的胎盘超声检查(可以表现为小的、增厚或非正常形态的胎盘),以及子宫动脉血流检查,对于出现的如上异常情况应该提供医疗咨询。如果缺乏诊断性检查,那么就需要严密监测。在偏远地区,医疗服务者需决定是否立即结束分娩,或转运至上级医疗机构。电话咨询及远程医疗也能提供帮助。(II-2A)

  5、如果没有IUGR的危险因素,孕妇在晚孕期可以不用详细检查超声生物物理评分,无需测量胎儿生物参数、羊水量及脐动脉血流。(II-2D)

  6、既往有胎盘血流灌注不足综合征病史(比如IUGR、先兆子痫)的孕妇可以给与低剂量阿司匹林治疗,从12-16周开始服用至36周。(I-A)

  7、存在大于等于两项高危因素的孕妇,也推荐服用低剂量阿司匹林。高危因素包括但不限于以下情况:孕前高血压,肥胖,超过40岁,既往接受生殖辅助技术史,孕前糖尿病(I型或II型),多次妊娠,胎盘早剥病史,胎盘梗塞病史。推荐从12-16周开始服用阿司匹林至36周。(I-A)

  8、正常孕妇,不需要将脐动脉血流检测列为常规筛查项目。(I-E)

  9、如果在孕26周后发现宫高测量低于正常数值3cm以上,或宫高无增加,此类孕妇需进行胎儿超声估重及羊水量检测。(II-2B)

  10、超声检查估计体重低于正常第10百分位数以下胎儿,需进一步加强超声检查,以明确潜在病因,包括胎儿各系统超声,胎盘形态,及子宫动脉和脐动脉的多普勒血流检测。(II-2A)

  11、量测羊水量可以帮助进行IUGR鉴别诊断,并且有助于发现胎盘血流灌注不足。(II-2B)

  12、所有超声估计体重或胎儿腹围量测低于正常第10百分位数以下的胎儿都需进行脐动脉多普勒血流检测。(I-A)

  13、大于24周的IUGR胎儿,进行多普勒检测脐动脉血流可以有效帮助决定产科干预方法,从而降低新生儿围产期死亡率及严重疾病的发病率。(I-A)

  14、确诊IUGR后,如有可疑胎儿畸形的,超声软指标阳性的,或无明显胎盘血流灌注不足证据的,应行创伤性检查来排除多倍体畸形胎儿。(II-2A)

  15、IUGR患者,需筛查排除母亲的感染性因素。(II-2A)

  16、一旦确诊IUGR,应开始严密监测。每两周进行超声下胎儿估重,同时进行多普勒检测脐动脉血流。如条件允许,进一步检查大脑中动脉血流,静脉导管血流以及脐静脉的多普勒血流征象。并依据病情需要增加监测频率。(II-2A)

  17、如果胎儿生长开始缓慢,羊水指数开始下降,胎儿肌张力减少,胎动减少或消失,则需要更严密的监测(比如每周2-3次),甚至建议住院及制定分娩计划。(II-2A)

  18、在IUGR患者中,发现异常脐动脉多普勒血流表现(比如舒张末期血流消失或倒置)有重要意义,提示需要及时干预,甚至结束妊娠可能。(I-A)

  19、无应激试验(NST)可以监测产前胎儿健康情况,但不应该作为IUGR患者检测胎儿的唯一手段。(II-2E)

  20、如果预计妊娠在34周前结束,母亲应接受地塞米松治疗,其可能可以改善脐动脉血流情况。(I-A)

  21、如果IUGR患者不需要在37周前结束妊娠,则37周后应考虑是需要严密监测母儿情况继续期待还是及时分娩。(I-A)

  22、决定计划分娩的机构需有合理设备和人员配置,包括产科医生,儿科或新生儿科医生,麻醉医生,并具备可以进行剖宫产手术的条件。(III-A)

  【介绍】

  宫内生长受限(IUGR)是产科医生每天都要面对的问题,IUGR新生儿无论是足月还是早产,死亡率均显著升高。尽管该疾病非常重要,但各项研究仍然缺乏足够的I级证据。本指南的目的旨在给予总结及建议,以期建立IUGR筛查、诊断和处理的流程框架。之前一篇综述(Lausman等,2012)提供了更深的背景知识。

  总结陈述

  同前12点

  建议

  同前22点

  IUGR处理流程:

  筛查

  病史:母亲、胎儿、胎盘的高危因素;根据早孕超声和末次月经推算的孕周;

  体检:宫高测量

  进一步检测:

  ●21三体综合征生化筛查,排除胎盘血流灌注不足;

  ●早孕超声检查核实孕周及了解胎儿颈项部透明层;

  ●如果生化指标有异常,则在孕19-23周行子宫动脉多普勒血流检测;

  ●如果宫高量测小于正常数值3厘米以上,需要行超声下检查:胎儿估重EFW,羊水量AFV或羊水深度DVP,生物物理评分,和/或脐血流多普勒检查。

  诊断

  胎儿估重或腹围量测低于正常数值第10百分位数以下。

  处理

  进一步检测

  ●如果有多倍体高风险存在,建议羊水穿刺检查;

  ●建议TORCH筛查。

  母体

  ●持续监测先兆子痫的发生;

    ●建议孕妇禁烟;

  ●建议早孕期起服用低剂量阿司匹林(不包括服用阿司匹林禁忌群体)。

  胎儿

  ●如无生机(<500g和/或<24周):提供多学科团队医疗监护,监测母儿情况直至有生机期。

  ●如有生机(>500g和>24周):行超声检查:胎儿估重,羊水量,脐血管多普勒;晚孕时期(~26周)每周监测胎儿生物物理评分,每两周监测生长情况。

  ●如生长持续增长:每周监测胎儿生物物理评分及脐动脉多普勒血流检测,每2周监测胎儿生长;无其他异常情况则接近足月时(38-周)考虑分娩。

  ●如生长缓慢或停滞(<34周):

  ——给予地塞米松;每周2-3次监测;考虑住院;给予母儿医学咨询;给予儿科医学咨询。

  ——如发现异常脐动脉多普勒改变:增加大脑中动脉(MCA)及静脉导管(DV)监测。

  ——如发现脐动脉,MAC,DV及NST均异常:结束妊娠。如果胎儿生物物理评分(BPP)异常,可以选择做NST。

  ——如果多普勒表现异常(如舒张末期血流消失或倒置)而BPP及NST正常:继续严密监测BPP和脐血管多普勒(每周2-3次);如果BPP或脐血管多普勒继续恶化,或MCA/DV异常,建议结束妊娠。

  ●如>34周:

  ——如果羊水量、BPP及多普勒血流检测均正常:每周监测直至37周后,持续监测并考虑分娩。

  ——如果羊水量异常(羊水量AFV<5cm或最大羊水深度DVP<2cm),BPP和/或多普勒表现异常:考虑结束妊娠。

  【讨论】

  IUGR可以导致新生儿围产期发http://www.lwfree.cn病率和死亡率升高。指导临床医生的I级证据为数不多,局限于少数高质量试验。人群研究表明,母亲高龄、辅助生殖技术、妊娠并发症等,均可增加IUGR的风险及晚孕期死产。现有证据的有效应用,可以降低如上风险,比如在中孕时期全面筛查胎盘功能,以期提高因胎盘血流灌注不足引起的IUGR新生儿的预后。由于IUGR有很多原因,一旦考虑IUGR的诊断,应进行详细的胎儿系统超声检查,如果发现胎儿异常,软指标阳性,或潜在的胎盘灌注不足的征象则更应进行进一步检查。

  由于胎盘血流灌注不足引起的IUGR,没有证据明确药物干预有效,但从几项试验及meta分析的累积数据来看,低剂量阿司匹林可以起到作用。相比之下,尚无证据支持注射用抗凝药物肝素的防治IUGR的作用。由于胎盘血流灌注不足引起的IUGR,36周以后可以考虑结束妊娠,如延迟分娩需加强胎儿监测。

  如何更有效的早期干预IUGR仍需进一步的研究。分娩后的胎盘病理检查可以帮助研究潜在的病因,而且可以作为产后医疗咨询随访的理论基础。由于严重IUGR而进行分娩,可能引起产妇明显的情绪紧张,随访时应记录心理健康状态和家庭情况。

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