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流产后子宫异常出血患者实施宫腔镜联合超声检查的效果

更新时间:2015-8-7:  来源:毕业论文

流产后子宫异常出血患者实施宫腔镜联合超声检查的效果

  0 引言

  近年来,由于绝育手术减少,年轻人性保护意识差,流产病人明显增多。而且剖宫产术后子宫倾屈度改变,多次流产后子宫内膜恢复不良等,都给流产手术增加难度,正常情况下,流产后出血一般在 10d 以内,若术后阴道流血超过 14d即为流产后异常出血。其常用的检查方法是超声检查,近年来,宫腔镜检查逐渐用于在流产后子宫异常出血的诊断。笔者回顾性分析 2013 年 8 月至 2014 年 9 月入我院流产后子宫异常出血患者 80 例,采用超声检查和宫腔镜联合超声检查,现将研究结果汇报如下:

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  收集 2013 年 8 月至 2014 年 9 月入我院行人工流产或药物流产后子宫异常出血患者 80 例,年龄为 20~45 岁,平年龄为 (31.65±5.45) 岁,流产次数 0~3 次,阴道分娩史 30 例,剖宫产史 27 例:停经 6~10 周正常妊娠 57 例,稽留流产 23 例,流产后异常出血的时间为 14~32d.患者已在术前排除严重的心、肝、肾疾病以及血液系统疾病,并且排除术后因阴道、宫颈等原因引起的阴道流血。

  1.2 方法

  所有患者先进行经阴道超声检查。在柱状探头套上避孕套,涂耦合剂,将探头缓慢插入患者阴道内,扫描患者子宫、子宫内膜及双附件。而后对患者进行宫腔镜检查。检查设备为美国史塞克直型硬性宫腔镜诊断系统外鞘直径 4.5~6.5mm,持续加压膨宫装置,宫腔压力控制在 15~20 kPa.检查必须在严格无菌条件下进行。膨宫液为 5%葡萄糖,宫腔镜缓慢进入宫腔,按顺序观察患者宫底、子宫前后壁、左右壁及双侧宫角部,镜下诊断、定位及确定有无残留物体积,然后对残留组织电切送病理。

  1.3 统计学处理

  采用 SPSS 13.0 统计软件,进行卡方检验,当 P<0.05 时,差异有统计学意义。

  2 结果

  2.1 超声检查结果

  超声阳性:23 例表现为宫内团块样回声,CDFI 见丰富血流信号;32 例表现为宫内见片状回声,CDFI 无血流信号或见点状血流信号;超声阴性:16 例表现为子宫内膜粗糙,回声欠均,彩色多普勒 (CDFI) 无血流信号(见图 1);宫腔积液 9 例。阳性率 68.75%.

  2.2 宫腔镜检查结果

  23 例超声表现为宫内团块样回声,CDFI 见丰富血流信号的患者:宫腔镜及病理检查:机化蜕膜组织者 4 例,绒毛或变性绒毛组织者 16 例,子宫黏膜下肌瘤者 1 例,子宫内膜息肉合并积血块者 2 例。

  32 例超声表现为宫内片状回声,CDFI 无或点状血流信号的患者:宫腔镜及病理检查:机化蜕膜组织者 9 例,绒毛或变性绒毛组织者 15 例,机化的血块者 6 例,胎儿骨骼者 1 例,子宫内膜息肉合并血块者 1 例。

  16 例超声表现为子宫内膜粗糙,回声欠均,彩色多普勒(CDFI) 无血流信号的患者,宫腔镜检查和病理检查:蜕膜组织或机化的蜕膜组织 4 例,子宫内膜伴有炎性细胞浸润 6 例,宫腔粘连 2 例(见图 2),正常增生期或分泌期子宫内膜 4 例 .

  9 例超声表现为宫腔积液的患者,宫腔镜检查和病理检查:蜕膜组织或机化的蜕膜组织 1 例,正常增生期子宫内膜 4例,子宫内膜伴有炎性细胞浸润 4 例。

  宫腔镜检查阳性者为组织残留及合并子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连等需进一步处理者共 62 例:阳性率77.50%.

 

  3 讨论

  3.1 流产后子宫异常出血的检查方法

  3.1.1 超声检查

  临床上,超声检查作为寻找流产后异常子宫出血原因的主要方法之一[1].经阴道超声作为一种非侵入性的检查方式,其探头高频率、高分辨力,能清晰地显示子宫肌壁及子宫内膜,判断残留组织附着于子宫的部位,较为清楚的显示残留组织的形态及结构;能够避免肠管胀气、粪便及腹壁脂肪衰减的干扰[2].但经阴道超声检查不能确定残留组织的性质。

  3.1.2 宫腔镜检查

  近年来宫腔镜检查成为流产后异常子宫的诊断方法之一,其优势主要在于:①定位准确:可以清楚看到宫腔的整体形态,看到是否有残留组织并确定残留组织的部位及大小;②减少损伤:超声所见的异常回声,有时由于组织在宫腔内残留时间较长,组织机化坏死,清宫时与子宫肌壁剥离困难,而且清宫是盲操作,有漏吸可能;而宫腔镜检查同时可以确定残留组织部位,遇到残留组织与子宫内膜粘连较重时,可采用宫腔镜下电切术,将切下组织送病理。宫腔镜下定位操作[3]避免了重复吸刮对子宫内膜的损伤,并减少由此继发的经量减少、不孕等并发症。③清除残留组织后,还可以检查术后宫腔的情况,确认手术效果。

  3.2 超声诊断流产后子宫异常出血的体会

  3.2.1 关于残留组织的 CDFI

  残留组织的部位及大小不同,其超声图像也不同,宫内片状影、宫内团块样强回声、子宫内膜粗糙,内部回声缺乏明显特异性;病程的长短不同,回声的高低也不同,病程短的残留组织多表现为中等回声,分布尚均匀。病程延长,部分组织坏死机化,回声便逐渐增强并伴有点状的强回声。在此回声的基底部 CDFI 便可发现局灶性的丰富的血流信号;血流的范围与残留组织的多少密切相关,残留的组织较多,血流范围就大,血流信号就丰富,残留得组织少,血流范围就小,血流信号为点状或无明显血流信号;见残留组织,但无血流信号的原因可能为:① 残留组织完全与子宫壁脱离,没有血供;②组织残留时间较长,坏死机化,残留组织的基底部与局部宫壁的血管细小、血流缓慢,CDFI 检出较困难。因此对于流产后异常阴道流血的病人,经阴道 CDFI 一旦检出宫内残留组织或邻近宫壁的类滋养层血流,需要高度怀疑流产不全;但即使超声检查未能检出类滋养层血流者,也不能轻易排除流产不全的可能。

  3.2.2 关于合并子宫内膜息肉

  厚壁供养血管是子宫内膜息肉的病理特点之一,但息肉体积较小、供养血管较细;无蒂的子宫内膜息肉,尤其在合并不规则阴道流血的情况下,其宫腔的内膜线则显示不清;超声扫查未探及供养血管切面;超声仪器的彩色血流敏感性差。容易忽视子宫内膜息肉的诊断。

  3.2.3 关于合并粘膜下子宫肌瘤

  子宫肌瘤多表现为低回声,但当瘤体较小,直径 0.7~0.9cm,如出现退行性变,则呈高回声,血流信号较少,容易忽视粘膜下子宫肌瘤的诊断。

  3.2.4 关于宫腔粘连

  宫腔粘连者子宫内膜的连续性破坏,厚度不均匀,在不连续处可显示不规则低回声区,与子宫肌层相连,有的患者合并局限性的宫腔积液。

  流产后异常子宫出血患者因残留组织不同及病程不同,超声可见宫腔内残留组织的声像图具有多样性,残留组织要注意区分其性质,除考虑组织残留,要注意子宫内膜炎、子宫内膜钙化、子宫内膜增生、宫内感染[4]、宫腔粘连及合并子宫内膜息肉的鉴别。

  综上所述,宫腔镜检查较盲刮清宫更加准确、直观、能够避免漏刮、反复刮宫及再次清宫,而且术中出血少、术后并发症少[5].但是超声检查无创伤、痛苦小、费用低的优点是无可替代的,可见超声适合患者的初筛检查[6].作为一名超声医生,不断提高超声检查的准确率,十分必要。对可疑妊娠组织残留的病例或诊断不明确的患者,应选择宫腔镜检查。经阴道超声检查和宫腔镜检查两种方法,取长补短,有效的降低误诊率和漏诊率[7],更好的处理流产后异常子宫出血患者。

  参考文献

  [1] 张庆红 .阴道超声引导下无痛人工流产术 [J].吉林医学 ,2013,34(9):1723.

  [2] 曹静威 .宫腔镜联合超声观察子宫异常出血临床诊断价值 [J].中国妇幼健康研究 ,2013,24(2):219-221.

  [3] 杨树环 ,王志毅 ,徐琴 ,等 .宫腔镜电切联合戊酸雌二醇治疗 56 例宫内妊娠物残留临床效果观察 [J].四川医学 ,2013,34(10):1554-1555.http://www.lwfree.cn/

  [4] 徐风娟 .超声对药物流产后持续阴道出血的诊断及原因分析 [J].临床和实验医学杂志 ,2011,10(6):429-431.

  [5] 赵福英 ,谭晓莉 ,张彦琴 .宫腔镜监视下清宫对不全流产的疗效观察 [J].宁夏医学杂 ,2013,35(10):957-958.

  [6] 张田 ,窦晓青 .宫腔镜 B 超联合检查诊治子宫异常出血 [J].中国医师杂志 ,2011,13(12):1673-1674.

  [7] 李建玲 ,韩华 ,秦金霞 .超声联合官腔镜检查子宫出血的临床价值分析[J].医学影像学杂志 ,2013,23(11):1846-1848.

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