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社区空巢老人身心状况与休闲生活调查问卷表

时间:2017-06-08 23:31来源:六维论文
为了了解社区空巢老人休闲行为对其身心状况的影响,我们在迎暄社区开展了这项调查。本调查不用填写姓名,答案也没有正确和错误之分。所有的个人资料都会严格保密,调查和访谈

为了了解社区空巢老人休闲行为对其身心状况的影响,我们在迎暄社区开展了这项调查。本调查不用填写姓名,答案也没有正确和错误之分。所有的个人资料都会严格保密,调查和访谈将只以统计结果的形式公布,敬请放心!请您根据您自己的实际情况,在每题的答案中选择一个打勾(如果没有特别说明,每题都只选一个答案)或者在空格上填答。9934
衷心感谢您的支持与帮助!  
1.年龄:
2.性别: A男   B女
3.教育程度: A无 B小学 C初中 D高中 E大学
4.婚姻:A未婚      B离婚或分居    C丧偶
5.经济收入:
A小于500   B500-800     C800-1000  D1000-1500  E1500-2000     F2000以上

6.身心状况: (多选)
A心脏病   B高血压   C中风   D糖尿病   E肝胆病  F骨质疏松 G视力听力下降H 注意力记忆下降  I 失眠 J情绪低落 K孤独寂寞 L心神不宁 M其他

7.自评健康状况: A很好 B一般 C不好 D很差

8认知活动:
    上午    下午
    没有    很少    经常    没有    很少    经常
看电影/演出                        
宗教/祭祀                            
参观/游玩                        
学习自修                        
棋盘游戏                         
电脑上网                        
看电视                         
听广播                        
读书报杂志                          
吹拉弹唱                        
字谜游戏                        
写作书画摄影手工                        
与亲友邻里聊天                        
养花草/宠物                        


9.体育活动:
    上午    下午
    没有    很少    经常    没有    很少    经常   
跳舞                        
做家务                        
散步/逛街                         社区空巢老人身心状况与休闲生活调查问卷表:http://www.lwfree.cn/fanwen/20170608/8823.html
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