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失独家庭生活状况问卷调查表

时间:2019-02-20 11:20来源:六维论文
失独家庭生活状况问卷调查亲爱的先生/女生:您好!感谢您抽出宝贵的时间帮助我们完成这份问卷。为了更加全面地了解失独现象,并且更好的保障失独群体的利益,我们组织了这此问

失独家庭生活状况问卷调查亲爱的先生/女生:您好!感谢您抽出宝贵的时间帮助我们完成这份问卷。为了更加全面地了解失独现象,并且更好的保障失独群体的利益,我们组织了这此问卷调查。本次调查严格按照《统计法》的要求进行,不需要填写姓名,您的回答只用于统计分析,各种答案没有正确、错误之分。33352
请您根据自己的实际情况如实回答,在选中的答案上打钩,或者在空格上填写。论文网
您的回答将会失独群体的权益保障提供帮助,衷心感谢您的支持与帮助!
(一)访谈对象基本情况
1、姓名:
2、性别:      a、男         b、女
3、年龄:
4、居住地址:
5、兴趣爱好:
6、婚姻情况:  a、配偶健在    b、丧偶    c、离异    d、未婚
7、居住形式:  a、夫妻同住    b、独居    c、其他_____
8、职业状况:  a、政府机关    b、事业单位
               c、企业单位    d、其他_____
9、是否退休:  a、是          b、否
(二)访谈对象具体情况
1、子女性别:  a、男          b、女
2、子女亡故年龄:
3、子女意外丧生原因:  a、车祸   b、火灾  c、溺水  d、疾病  e、触电  
                       f、其他_____
4、心理治疗:  a、没有接受过          b、接受过,效果很好
               c、接受过,无明显效果  d、比较排斥                  
5、失独对现在生活的影响: a、依旧明显  b、已经调整好
                          c、还有影响,可以自我调整
(二)访谈对象的生活状况
1、经济来源:  a、离退休金                b、基本生活养老保险金
               c、城市最低生活保障金      d、政府或社会临时救济
               e、没有经济来源
2、收入状况:  a、1000元及以上           b、500—1000元
               c、200—500元             d、0—200元
               e、没有收入
3、工作情况:  a、退休后仍受聘  b、从事个体经营
               c、志愿劳动者    d、在家养老
(三)访谈对象的身体状况
1、健康状况:  a、能自理   b、半自理    c、不能自理
2、患病情况:  a、无明显疾病   b、高血压    c、心脏病   d、糖尿病 失独家庭生活状况问卷调查表:http://www.lwfree.cn/fanwen/20190220/30485.html
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